細細品味:不同炎癥指標在感染性疾病中的應用

發布于:2020-03-19

文章來源:[中文]九強生物



感染性疾病是臨床常見的疾病類型,其病原體種類繁多、感染途徑多樣、癥狀和體征存在個體差異,如果不能及時明確診斷、有效治療,可引發嚴重后果。因此,如何對感染性疾病進行早期診斷和(或)鑒別診斷是臨床亟待解決的實際問題。

在主要流行性傳染病中,病毒感染引起的疾病占據一半以上。目前新冠病毒蔓延,如果誤將病毒性感染當成細菌性感染,將延誤治療使病情加重,因此發生感染性疾病時首先判別患者的感染類型,顯得格外重要!

病毒性感染時常將淋巴細胞作為血清學的參考指標,而正常人群的血常規白細胞分類計數(包括中性粒細胞、淋巴細胞等)參考值范圍較大,通常認為超過檢測線上限30%的檢測結果才具有臨床診斷意義。因此,單憑借血常規的變化作為診斷病毒性感染的依據具有一定局限性,病毒性感染及其嚴重程度的判斷,還需要結合其他炎癥指標、臨床表征等加以推測、判斷。本文對不同炎癥指標在細菌及病毒感染,特別是新冠病毒感染中的應用進行了梳理。

1、血沉
ESR

ESR可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標,發生急性細菌性炎癥時,2~3個小時就會出現血沉加快的現象。但是沒有特異性,且影響因素較多?!缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第七版)》中指出多數患者ESR升高。

2.C-反應蛋白

CRP

CRP是人體肝臟細胞所合成分泌的一種急性時相反應蛋白,是臨床上運用最為廣泛的感染診斷指標之一,在機體受到多種感染或組織細胞受損等非感染因素時,均可引起CRP升高,并且上升較為迅速,在炎癥反應發生后的5-8小時就有可能呈現出來。在評價感染所致的炎癥反應方面,CRP不僅可作為敗血癥預示和預后的指標,并且常用來幫助鑒別細菌和病毒感染(見表1、2),通常在細菌感染后增高,大多數病毒感染的患者值較低,<2~4mg/L,但在部分病毒感染(尤其是病毒性腦膜炎患者)時其水平可有較明顯上升,《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中也指出多數患者外周血CRP升高,其進行性上升是重型、危重型患者的臨床預警指標。

3.降鈣素原

PCT

PCT是臨床診斷細菌感染的有力證據,并且具有較高的敏感性和特異性。在全身嚴重細菌感染時,血清PCT早期即可升高,當感染控制后回到正常范圍也較CRP快,但局部感染時一般不升高,所以常用于膿毒癥的診斷和鑒別診斷以及評估膿毒癥嚴重程度和病情進展情況。細菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原體(軍團菌除外)和結核菌導致的肺炎,但不是所有的細菌性肺炎患者PCT水平都增高,50%的細菌性肺炎患者PCT<0.5ng/mL,28%的患者<0.1ng/mL,因此,PCT正?;蜉p度增高不能排除細菌性肺炎,PCT水平與肺炎的嚴重程度呈正相關。病毒性疾病時PCT不增高或僅輕度增高,一般不會超過1~2ng/mL,其鑒別病毒性疾病的敏感性和特異性均高于傳統標記物(WBC、CRP、ESR等)(見表1、2)。

4. 白介素6?

IL-6

IL-6是細胞因子網絡中的重要成員,是由纖維母細胞、單核/巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞、上皮細胞、角質細胞、以及多種瘤細胞所產生。在急性炎癥反應中處于中心地位,可介導肝臟的急性期反應,刺激CRP和纖維蛋白原的生成。IL-6參與許多疾病的發生和發展,炎癥、病毒感染、自身免疫疾病等均可導致其血清水平升高,而且它的變化比CRP更早,細菌感染時IL-6迅速升高,PCT在2h后增加,而CRP在6h后才迅速增加,因此可用來輔助急性感染的早期診斷。IL-6 水平與患者感染嚴重程度和預后密切相關,當IL-6>1000μg/L時提示預后不良,《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中指出外周血炎癥因子IL-6進行性上升是重型、危重型的臨床預警指標,因此動態觀察IL-6水平有助于了解感染性疾病的進展和對治療的反應(見表1、2)。

5.血清淀粉樣蛋白A

SAA

SAA是一個高度異質性蛋白,由肝細胞產生,其核心的臨床價值在于對病毒性感染的鑒別,可作為診斷病毒、細菌感染的敏感指標。在細菌感染性疾病中,SAA的敏感性高于CRP,上升早、幅度大,尤其是在急性細菌感染早期,檢測SAA的優勢更加顯著;在病毒感染性疾病中,SAA顯著升高,根據其升高的程度或與其他指標聯合運用,可以提示細菌性或病毒性感染,彌補了目前常用炎癥標志物不能提示病毒感染的不足。有研究表明,SAA對于病毒感染的病程監控及用藥療效觀察具有較好的臨床參考價值。SAA作為新一代出現的炎癥感染指標,聯合CRP、血常規的診斷,是判斷病毒感染,監測病程及用藥療效的優選血清學指標(見表1、2、3)。應當注意的是,SAA是非特異性的炎癥標志物,仍需要在結合臨床其他證據的前提下,進行相應的臨床診斷。

2020年初,新冠肺炎肆虐華夏,世界衛生組織**報告指出,新冠肺炎患者80%癥狀輕,但危重癥患者死亡率超50%,專家表示,這可能是重癥患者體內啟動了“炎癥風暴”所致,《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》中指出多數患者CRP和ESR升高,PCT正常,而外周血炎癥因子如IL-6、CRP進行性上升是重型、危重型的臨床預警指標(見表4)??梢?,了解感染后患者體內炎癥因子的變化,有助于進一步加強對病毒感染的早診早治,采取有效的醫療救治措施。

本文對目前臨床常用的炎癥指標進行了總結分析,旨在為臨床診斷感染病原體、評價感染嚴重程度及監測重癥患者的感染進程提供科學支持,從而選擇出更具針對性的用藥治療方案。但應當注意的是,任何時候想要做出正確的臨床診斷,都不能單憑某個生物標志物的變化來判斷疾病,必須要結合患者的臨床表現、影像學檢查、其他實驗室檢查及流行病學史等進行綜合分析。


表1 不同炎癥指標的臨床應用

項目名稱

檢測結果

臨床應用建議

CRP

10-25mg/L

提示病毒感染;如病程尚短,不能排除細菌感染,應數小時后再復查

25-50mg/L

提示細菌或病毒感染

50-100mg/L

通常是細菌感染;病毒感染不常見

>100mg/L

提示較嚴重的細菌感染;病毒感染基本可排除

Hs-CRP

<1.0mg/L

心血管疾病危險性評估為低危險性

1.0-3.0mg/L

心血管疾病危險性評估為中毒危險性,建議給予抗炎治療

>3.0mg/L

心血管疾病危險性評估為高危險性,建議給予抗炎與抗栓同時治療

PCT

<0.05ng/mL

正常值

<0.5ng/mL

無或輕度全身炎癥反應,可能為局部炎癥或局部感染

0.5-2 ng/mL

中毒全身炎癥反應,可能存在感染,也可能是其他情況

2-10 ng/mL

很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒癥性休克,具有高度器官功能障礙風險

≥10 ng/mL

幾乎均為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克,常伴有器官功能衰竭,具有高度死亡風險

IL-6

>7pg/mL

表明可能存在炎癥或其他感染

7-150pg/mL

表明存在輕微炎癥或輕微的感染

150-250pg/mL

提示有一般細菌感染或全身性炎癥反應

>250pg/mL

提示可能是膿毒癥

>1000μg/L

提示預后不良

SAA

<10mg/L

病毒、細菌感染可能性小

10mg/L-100mg/L

病毒感染,12~24小時復檢;持續在10mg/L-100mg/L水平,病毒感染可能性大

100mg/L-500mg/L

細菌感染急性期可能性大,抗生素治療后24h水平下降30%提示治療有效,預后良好

≥500mg/L

提示病情嚴重,病毒感染(重癥)、細菌感染抗生素治療后24h水平下降30%提示治療有效,預后良好

表2 ?不同炎癥指標在細菌感染和病毒感染中的區別

檢測項目

細菌感染

病毒感染

細菌與病毒混合感染

ESR

急性細菌性炎癥時,2~3個小時會升高,但無特異性

可升高,但無特異性

可升高,但無特異性

CRP

明顯升高

不升高或略升高

明顯升高

PCT

升高

無明顯變化

升高

IL-6

比CRP升高更早、下降更快、幅度更大

略升高

升高

SAA

3~6h內迅速升高,并且在疾病的恢復期迅速下降

明顯升高

明顯升高

SAA/ CRP

不升高或略升高

明顯升高

明顯升高

表3 感染急性期SAA與CRP聯合檢測結果的臨床提示

SAA濃度

CRP濃度

臨床提示

<10mg/L

正常參考區間內

無急性期炎癥

10mg/L-100mg/L

正?;蜉p度升高

病毒感染(輕癥)

100mg/L-500mg/L

>50mg/L

細菌感染,動態觀察SAA及CRP,以評價治療效果

≥500mg/L

升高,且≤50mg/L

病毒感染(重癥),細菌感染,12-24h復查

表4 新型冠狀病毒感染后炎癥因子的改變

?炎癥指標

結果變化

ESR

升高

CRP

升高,重型、危重型患者可呈進行性上升

PCT

正常

IL-6

重型、危重型患者可呈進行性上升



END


文章來源:檢驗科


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